所属所名(ご退職者は退職)

組合員番号・・・・・・・

組合員名・・・・・・・・

作業するお宅の〒・・・・

作業するお宅のご住所・・

お電話番号（ご自宅）・・

お電話番号（携帯番号）・

駐車場・・・・・・・・・

有り 無し その他

家庭用壁掛けエアコンクリーニング・

お掃除機能付きエアコンクリーニング

レンジフードクリーニング・・・・・

浴室クリーニング・・・・・・・・・

レンジフード+浴室クリーニング ・・

5点セット（レンジフード+キッチン+浴室+トイレ+洗面台）

その他ご希望のクリーニングをご記入ください。

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